Пособие по цовьянову при ягодичном предлежании

Блог

На разрыв промежности I степени наложено (после анестезии новокаином) два кетгутовых шва. Послед отошел самостоятельно через 10 минут. Введение окситоцина прекращено.

Техника: покрывают стерильной салфеткой наружные половые органы роженицы и ладонной поверхно­стью правой руки противодействуют преждевременному выпадению ножек из влагалища. В результате плод как бы садится на корточки во влагалище и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное предлежание. Про­исходит сильное раздражение тазового сплетения, в результате чего усиливаются схватки и потуги.

Послеродовой период без осложнений. Родильница выписана домой 11/I со здоровым ребенком.

Техника: прорезывающиеся ягодицы захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы располага­лись на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца — на поверхности крестца, чтобы способствовать физиологическому течению биомеханизма родов — движению рождающегося туловища вверх, по продол­жению оси родового канала. По мере того как рождается туловище плода, врач продвигает руки по направлению к половой щели роженицы, в то же время прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы рук перемещает кверху по спинке плода. Приэтом надо стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс.

Пособие по цовьянову при тазовом предлежании

Освобождение задней ручки (по Н. Н. Феноменову)

Противодействие рождающимся ножкам следует оказывать до тех пор, пока не наступит полного открытия шейки матки. О полном открытии щенки матки свидетельствует сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и сильные потуги, высокое стояние контракционного кольца. Под напором ягодиц половая щель постепенно раскрывается, и ножки плода, несмотря на противодействие руки врача, показываются из-под ладони. После рождения тазовогоконца руку отпускают и роды ведут, как и при полном ягодичном преллежании.

17 часов 30 минут. Началось прорезывание ягодиц плода. Врач приступил к акушерскому пособию по Цовьянову. Основная цель этого пособия — сохранить естественное направление движения ягодиц кпереди и членорасположение плода, при котором ножки вытянуты вдоль туловища и ручки прижаты к грудной клетке. В этих условиях тело плода представляет собой конус, расширяющийся кверху, что создает очень благоприятные условия для прорезывания последующей головки. Ягодицы захватываются так, чтобы большие пальцы акушера располагались на прижатых к животу бедрах плода (смотрите рисунок ниже), остальные четыре пальца каждой руки должны лежать на крестцовой поверхности плода.

Н-ко, первородящая, с явлениями инфантилизма; роды при тазовом предлежании плода осложнились ранним отхождением вод и первичной слабостью родовой деятельности.

По мере рождения туловища плода акушер передвигает руки к половой щели (а, б, в, г) .

В отличие от этих методов Н.А.Цовьянов предложил выводить головку следующим образом. Родившееся туловище плода постепенно поднимают кверху и укладывают спинкой на живот матери. При этом ассистент осуществляет бережное давление на дно матки. Способ травматичный, не практикуется.

Цель: путем выполнения специфических манипуляций родить плод целиком.

Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пу­повину. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает.

Рождающиеся ножки не могут расширить родовые пути настолько, чтобы по ним беспрепятственно про­шли плечевой пояс и головка плода. Поэтому при ножных предлежаниях часто возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, разгибание головки и ее ущемление шейкой матки.

Ведение второго периода родов по Цовьянову (ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова.

Метод Цовьянова применяется при родах в чистом ягодичном предлежании. Цель: сохранение нормального членорасположения плода, что предупреждает развитие таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки. Нормальное членорасположение достигается тем, что ножки при рождении плода прижимают к туловищу, не давая тем самым им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к грудке скрещенные ручки, чем предупреждается запрокидывание ручек. И нако­нец, поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, последняя обычно рождается без затруднений.

Наибольшее распространение получил способ Морисо -Левре-Ляшапель. Врач вводит во влагалище кисть руки. Плод усаживается как бы верхом на предплечье этой руки. Одна фаланга указательного пальца вводится в ротик плода и таким образом удерживает головку согнутой во время выведения ее. Указательным и средним пальцами другой руки захватывают плечевой пояс плода, располагая пальцы по бокам шейки. Этой рукой производят тракции на себя и вниз.

Метод Смелли-Файт: в отличии от описанного выше, здесь указательный и средний внутренней руки для поддержания головки в согнутом состоянии осуществляют давление на область fossa canina головки плода. Наружная же рука служит не только для тракций (которые осуществляются таким же образом, но вторым и четвертым пальцами),но и для поддержания головки в согнутом состоянии —третий палец надавливает на подзатылочную область.

Ближайшая потуга приводит к рождению плода до пупочного кольца, а затем до нижних углов лопаток. Рождение передней ручки происходит при дальнейшем движении плода. Для рождения задней ручки плод припод­нимают. Одновременно с рождением задней ручки выпадают ножки плода и из половой щели прорезывается под­бородок плода. Головка плода выводится одним из приемом: Морисо-Левре-Ляшапель, модифицированным мето­дом Цовьянова, Смелли-Файта и проч.

1. Убедится в отсутствии механических препятствий для рождения плода: во-первых, есть ли полное откры­тие маточного зева и не спазмирован ли он (спазмолитики); по-вторых, не коротка ли пуповина. Возможно нали­чие абсолютно короткой пуповины (менее 30 см.) или относительно короткой пуповины (обвитие). В обоих случа­ях натянутая пуповина не даст родам закончиться без осложнений. Нужно между зажимами перерезать пуповину и родить плод в ближайшие 2-3 мин. Прежде чем выводить ручку, плод за ножки отводят несколько кверху. При этом заднее плечико опускается в крестцовую впадину и выведение ручки облегчается.

Цель: предотвращение этих осложнений путем достижения полного открытия шейки матки к началу из­гнания плечевого пояса и головки.

Классическое ручное пособие состоит из трех моментов: 1.Подготовительный.

Акушерские пособия по Цовьянову

3. Существует несколько способов выведения головки:

Головку плода освобождают методом Морисо-Левре-Лашапелль (рис.11). Освобождение головки и ручек при ручном пособии производится такими же приемами, что и при экстракции (излечении) плода за тазовый конец . Однако при тождественности приемов, применяемых для освобождения ручек и головки, ручное пособие отличается от экстракции (извлечения) плода за тазовый конец.

По мере рождения туловища плода руки врача продвигаются по вправлению к половой щели роженицы, продолжая осторожно прижимать вытянутые ножки к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещаются кверху по спине. Надо стре¬миться к тому, чтобы ножки не выпали раньше рождения плечевого пояса. При прорезывании плечевого пояса ручки обычно выпадают сами. Если ручки самостоятельно не рождаются, их освобождают простым приемом. Не меняя положение рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере таза и отклоняют туловище плода к книзу. При этом передняя ручка выходит из-под лобковой дуги. Затем туловище поднимают кверху и над промежностью рождается задняя ручка. Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. При сильных потугах головка рождается самостоятельно: при этом туловище следует направлять кверху.

Рис.8.Пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях

Ручное пособие классическим способом — это совокупность приемов, направленных на освобождение плечевого пояса и головки.

а — захватывание туловища; б — по мере рождения туловища руки передвигаются к половой щели.

Вторую (переднюю) ручку освобождают, предварительно переведя ее в заднюю. Для этого захватывают двумя руками туловище плода (4 пальца спереди, 1 палец сзади), за грудную клетку и поворачивают его на 180°. Этот прием применяют, только убедившись в невозможности вывести переднюю ручку из-под лобка. Вращение туловища надо совершать так, чтобы спинка и затылок прошли под лобковым симфизом. Вторую ручку освобождают также, захватив плод за голени, подняв ножки кпереди и в сторону, противополож¬ную спинке, и введя два пальца до локтевого сгиба (рис.10).

Ручное пособие по Цовьянову при чистом ягодичном предлежании.

Рис.6.Ручное пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

К оказанию пособия приступают с момента рождения плода до угла лопаток . Первой освобождают заднюю ручку, для чего одной рукой берут ножки плода в области голеностопных суставов и поднимают их вперед и в сторону, противоположную спинке плода. Во влагалище по спинке плода сводят два пальца соответствующей руки (для освобождения правой ручки плода вводится правая рука акушера) и, идя по спинке, а затем по плечику плода, доходят до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб и опускают ручку так, чтобы она совершила умывательное движение (рис.9).

Техника ручного пособия по Цовьянову заключается в следующем. Как только прорезалась ягодицы, их захватывают руками таким образом, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук — вдоль крестца. Рождающееся туловище направляется вверх, по продолжению оси родового канала (рис.6).

Ручное пособие по Цовьянову при ножных предлежаниях.

Ведение родов при смешанных ягодичных предлежаниях.

Применяется при ножном и смешанном ягодично–ножном предлежании.

Пособие по цовьянову при ягодичном предлежании

Головку выводят приемом Морисо–Левре–Ляшапель. Суть способа выведения головки заключается в том, что грудка плода укладывается на ладонь акушера. При этом средний палец акушера вводится в ротик плода. Указательный и безымянный пальцы кладутся на верхнюю челюсть (обычно это та рука, которая высвобождала последнюю ручку). Наружная рука укладывается следующим образом на спинку, плечики и затылок плода, при этом указательный и безымянный пальцы кладутся на плечики, а средний палец на область подзатылочной ямки. Синхронно наружной и внутренней рукой усиливается сгибание головки и, отводя туловище несколько вверх, в состоянии сгибания головка выводится. Идеальное время оказания пособия для получения хорошего ребенка 2 – 3 минуты.

К пособию приступают после рождения плода до нижнего угла лопаток

1. Сохранить естественное членорасположение плода

3. Предотвратить рождение головки при неполном раскрытии шейки матки, что может вызвать спазм шейки матки при ее рождении.

Первой освобождается «задняя» ручка, расположенная у промежности;

Техника пособия: 4 пальца укладываются вдоль крестца плода, большие пальцы укладываются вдоль бедра плода.

Пособие начинают оказывать сразу после прорезывания ягодиц.

При неудавшемся пособии по Цвьянову № 1 (выпадение ножек, запрокидывание ручек, затруднение выведение головки).

Ножки плода захватывают разноименной задней ручке рукой акушера в области голеностопных суставов. Туловище плода отклоняют к паховому сгибу матери, противоположному позиции. Двумя пальцами одноименной руки, двигаясь по спинке плода и плечику находят локтевой сгиб и нажимают на него. Опускают ручку так, чтобы она совершала умывательное движение. Таким же приемом освобождают вторую ручку.

Техника оказания пособия состоит в том, что тазовый конец плода как бы скользит между вашими руками, то есть руки являются продолжением родовых путей. До рождения плода до нижнего угла передней лопатки туловище отклоняется вверх. После рождения до нижнего угла передней лопатки акушер направляет ягодицы на себя, вверх и в сторону бедра роженицы соответствующего спинке, рождается передняя ручка. Затем туловище плода поднимают вверх – рождается задняя ручка. Головка плода поворачивается сагиттальным швом в прямой размер выхода малого таза с образованием точки фиксации – подзатылочной ямки. После этого туловище плода направляется вверх на живот матери.

Каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера: правую – правой, левую – левой;

3.Далее происходит врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица, она подходит под лобковую дугу, область подвздошной кости плода упирается под лонное сочленение, образуя точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, во время которого рождается задняя ягодица, а вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается и передняя ягодица.

2. По мере рождения ягодиц и туловища пальцы рук передвигайте вверх, не оказывая давления на плод, чтобы не нанести плоду травму.

При ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращённая к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Далее механизм родов такой же.

Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании.

Алгоритм действия

4.Плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, что и ягодицы. В выходе таза они тоже переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под симфизом, рождается вначале заднее, а затем до конца – переднее плечико.

Показания: ведение родов при чисто ягодичном предлежании.

1.Ягодицы вступают в таз, вставляясь в один из косых размеров таза, поперечным размером (межвертлужная линия – linea intertrochanterica). В косом размере ягодицы опускаются в таз, при этом передняя ягодица стоит ниже задней и выполняет роль проводной точки, на ней располагается родовая опухоль.

Продвижение плода по родовому каналу при тазовых предлежаниях начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру и за счёт быстрого прорезывания, сохраняет свою округлую конфигурацию.

1. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Расположите руки так, чтобы большие пальцы охватывали бёдра плода и прижимали их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы расположите на крестце плода.

2.Продвигаясь в полости таза ягодицы совершают внутренний поворот, устанавливаясь на дне таза в прямом размере. Передняя ягодица обращается к лобку, задняя – к крестцу.

Цель пособия: сохранить правильное членорасположение плода.

4. Плод «усадите верхом» на предплечье этой руки.

Примечания. Все манипуляции данного приёма следует выполнять очень бережно, чтобы не травмировать плод, так как грубые действия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга плода.

9. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде – вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» — рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» — рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.

Цель пособия: освобождение ручек и головки плода.

7. Тракции производите наружной рукой сначала вниз на себя, до образования под лобком точки фиксации – подзатылочной ямки, затем вверх. Сначала рождается ротик, затем лицо, лобик, теменные бугры и затылок.

2. При каждой схватке противодействуйте изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева. К этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное, благодаря чему родовые пути хорошо растягиваются.

6. Указательным и средним пальцами наружной руки захватите плечевой пояс плода.

Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку

3. Проведите обработку наружных половых органов

Показания:ведение родов при ножном предлежании.

Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.

Цель пособия:перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное, тем самым расширяя родовые пути и подготавливая их для рождения плечевого пояса и головки.

9. После прорезывания ягодиц их захватывают руками так, что большие пальцы обеих рук располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук – на поверхности крестца. При таком захватывании ножек предупреждается преждевременное их выпадение и это способствует физиологическому течению механизма родов — движению туловища по проводной оси таза.

10.По мере рождения туловища плода, акушерка продвигает пальцы к

вульварному кольцу до рождения плечевого пояса, что

Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы

3. Подготовить комплекты для первичной и вторичной обработки пуповины.

Раствор атропина 0,1%-1мл , окситоцин 1 мл (5ЕД), изотонический раствор натрия хлорида 0,9%-400,0, аминофиллин (раствор эуфиллина

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

14.Если же рождение ручек и головки задерживается, то последние

4. Подготовить электроотсос и стерильный разовый катетер для отсасывания слизи.

5. Роженице ввести внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина при прорезывании ягодиц.

Техника пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

2. Подготовить роженицу для приема родов (уложить на кровать, одеть ей стерильную рубашку, косынку, бахилы).

2) стерильный комплект для родов (одноразовый); 3) комплект для первичной и вторичной обработки пуповины; 4) комплект для акушерки; 5) стерильный разовый катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного; 6) комплект для пеленания новорожденного; 7) пакет с «браслетками» и «медальоном»;

9. Дезагреганты: трентал до 1000 мг при устраненном источнике кровотечения.

Параллельно с проведением противошоковых мероприятий проводится развертывание операционной и мероприятия по остановке кровотечения.

8. Антигистаминные препараты 2 мл 1% димедрол или 2 мл 2% супрастин.

4. Мембран стабилизаторы (преднизолон до 300 мг, аскорбиновая кислота 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат натрия до 500 мг).

Тема 2: Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода Алгоритм исполнения оказания пособия при чисто ягодичном предлежании плода

3. Ингаляция увлажненного кислорода, ИВЛ – при декомпенсированном шоке, кровопотере более 30 мл/кг, коагулопатическом кровотечении, артериальнойя гипотонии более 30 мин, повторной операции по поводу остановки кровотечения, при сочетании с гестозом – продленная ИВЛ при кровопотере более 15 мл/кг, сочетании с шоком другого типа (анафилактический, кардиогенный, гемотрансфузионнный, септический).

Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно

1. Катетеризация центральной (подключичной) и двух периферических вен, катетеризация мочевого пузыря.

7. Ингибиторы протеаз (трасилол до 400 тыс. ЕД или контрикал до 100 тыс. ЕД), гепарин для профилактики коагулопатии.

5. Мембраностабилизаторы: преднизолон до 300 мг, витамин С 500 мг, троксевазин 5 мл, этамзилат натрия 250–500 мг.

6. Профилактика ОПН и стимуляция диуреза: эуфилин 240 мг в/в, лазикс дробно до 200 мг при явлениях олигоанурии в/в.

При систолическом АД ниже 70 мм рт.ст. – допамин 10-15 мкг/кг/мин.

Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх.

1. Запрокидывание ручек плода при неправильном выполнении пособия Цовьянова.

6. Используя данные наружной конъюгаты и вертикального размера ромба Михаэлиса,

а для рождения «задней» ручки приподнимите плод кпереди.

используя аускультацию акушерским стетоскопом.

большими пальцами и постепенно передвигайте руки к половой щели, этим

3. Определить признаки начинающейся и прогрессирующей гипоксии плода в родах,

но-шпы, создавая профилактику спазма шейки матки и нижне-маточного сегмента.

Удержать ножки в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению физиологического членорасположения плода в матке (профилактика запрокидывания ручек)

РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВА ПРИ ЧИСТО ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

3. При врезывании ягодиц внутривенно вводят 1 мл 0,1% атропина или 2 мл 2% раствора

начинать введение с 10 капель, максимальное введение не должно превышать 40 капель

и оценив данные влагалищного исследования.

8. В глубине половой щели при этом появятся: подбородок, рот и нос плода.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание. С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

При влагалищном исследовании через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая более плотная и круглая по сравнению с головкой.

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.

Головку захватывают чаще всего приемом Морисо-Левре-Лашапель. При этом туловище плода располагается на предплечье левой руки акушера, II и III пальцы этой руки располагаются на верхней челюсти плода, способствуя сгибанию головки. Иногда II палец вводят в рот, чтобы, нажав на нижнюю челюсть, согнуть головку. II и IV пальцы правой руки располагают на плечиках плода, а III — на затылке, помогает сгибанию головки.

Освобождение ручек проводят при расположении туловища плода в прямом размере. При первой позиции левой рукой (см. рис. 12.11) берут за голеностопные суставы ножек и туловище плода размещают параллельно правому паховому сгибу матери. Правой рукой входят со стороны промежности в родовые пути и доходят до локтевого сгиба ручки плода. Умывательным движением (перед личиком) извлекают ручку. При этом следует избегать сильного давления на плечевую кость и предплечье из-за опасности их повреждения. Ручка, обращенная кпереди, иногда рождается сама. Если этого не происходит, то плод следует повернуть на 180° так, чтобы оставшаяся ручка была бы обращена к промежности. Для этого двумя руками обхватывают грудку плода (большие пальцы расположены на спинке) и осторожно поворачивают плод так, чтобы спинка прошла под лоном. С целью облегчения такого сложного движения плод следует слегка подтолкнуть вверх, внутрь матки. Для освобождения второй ручки туловищу плода вновь придается положение, параллельное паховому сгибу матери, и ручка извлекается за локтевой сгиб перед личиком плода (умывательное движение).

ГЛАВА 12

При тазовом предлежании родоразрешение возможно как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

• пороки развития внутренних половых органов;

При втором приеме наружного акушерского исследования по спинке плода определяют его позицию и вид.

На ранних сроках гестации (24-26 нед) в силу незрелости вестибулярного аппарата у плода тазовые предлежания встречаются часто (в 33%). В последующем, по мере прогрессирования беременности, иногда даже в последние дни, тазовое предлежание переходит в головное. Предлежание плода, как правило, окончательно формируется к 35-37 нед гестации.

При наружном акушерском исследовании заподозрить разгибание головки плода можно на основании несоответствия размеров определяемой в дне матки головки плода и предполагаемой его массе, а также по выраженной шейно-затылочной борозде. Чрезмерное разгибание встречается крайне редко.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.

Возможность определения предлежащей части повышается после излития околоплодных вод.